El ébola ha llegado a Madrid. Tras el traslado de de dos misioneros españoles en aviones medicalizados desde África, ha ocurrido lo más temido: el contagio del virus se ha dado fuera del continente africano. A las 20:00 h, la ministra de Sanidad Ana Mato comparecía en rueda de prensa para explicar los detalles del caso.
Según Antonio Alemany, director general de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, la paciente es una profesional sanitaria que participó en los cuidados de Manuel García Viejo, y que accedió a su habitación en dos ocasiones (primero para realizar la atención directa con él, y después tras su fallecimiento, para la recogida del material).
En palabras de las autoridades españolas, no consta que hubiera una exposición accidental de riesgo. Como ha relatado Alemany, la auxiliar inició sus vacaciones al día siguiente del fallecimiento de García Viejo. El día 30 de septiembre comenzó a experimentar «una sintomatología vaga», contactando con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales y siendo ingresada finalmente el 5 de octubre.
Las dos pruebas realizadas han confirmado la infección por ébola. ¿Qué ha pasado? ¿Cómo se ha producido este contagio? ¿Existe peligro real de que se extienda la infección en España? Tras el anuncio, las autoridades sanitarias evalúan el estado de tres personas más (el marido, un viajero y una paciente asintomática) ingresadas en el complejo La Paz-Carlos III. Para entender la crisis del ébola en Madrid, repasamos las cuestiones clave.
¿Qué es el ébola?
La infección por el virus del Ébola provoca una enfermedad grave, cuyas consecuencias suelen ser letales para la mayor parte de los pacientes afectados. Según datos del Ministerio de Sanidad, la tasa de mortalidad puede alcanzar el 90% en función de la cepa.»La tasa de mortalidad por el virus del Ébola puede alcanzar el 90% de los casos»
Entre los síntomas que presentan las personas infectadas por ébola destacan la aparición de fiebre, dolor de cabeza, debilidad, dolores articulares y musculares, diarrea y vómitos, falta de apetito y en algunos casos, la aparición de sangrado anormal.
¿Por qué no se trató antes a la paciente gallega afectada por ébola? Alemany, durante la rueda de prensa, explicó que la sintomatología que presentaba era «vaga», pues la fiebre no llegó a superar los 38,6ºC de fiebre. ¿De dónde sale ese dato? A pesar de que la fiebre es un signo que indica una posible infección, como explican desde la Clínica Mayo, la cifra de 38,6ºC de la que se habló en rueda de prensa procede del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos.
Lo curioso es que el primer protocolo de actuación enviado por el Ministerio de Sanidad a los servicios autonómicos en abril no habla de 38,6ºC de fiebre. El criterio clínico para la sospecha de ébola determina que la existencia de fiebre alta que supere los 38,3ºC y al menos dos síntomas más, como cefalea, vómitos o manifestaciones hemorrágicas, es suficiente para definir inicialmente un caso. La pregunta es clave: ¿hubo mala praxis por parte de las autoridades sanitarias?
Otra guía de la Organización Mundial de la Salud contradice, sin embargo, la versión dada por Antonio Alemany durante la rueda de prensa. La presencia de fiebre, astenia (cuyos síntomas incluyen debilidad física y muscular o cansancio) y el contacto directo con otro afectado por ébola son motivos suficientes para la OMS para declarar un caso de alerta. No se entiende, por tanto, el retraso de 6 días en ingresar y realizar las pruebas a la auxiliar de enfermería.
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¿Dónde se originó el ébola?
Para entender la enfermedad del Ébola, es necesario conocer sus orígenes. La historia de esta infección vírica presenta un nombre propio: Peter Piot. Con sólo 27 años, este científico belga describió por primera vez el virus en plena epidemia de 1976, a partir de unas muestras de sangre enviadas desde Zaire (hoy República Democrática del Congo).
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Pieter Morlion (Wikimedia)
El pionero trabajo de Piot y su equipo ayudó a frenar en tres meses una epidemia que se había llevado la vida de 300 personas. Curiosamente, como relata el New York Times, en aquella época sólo había tres centros en el mundo especializados en patógenos tan peligrosos: uno en Porton Down (Reino Unido) y dos en Estados Unidos (Maryland y Atlanta).
El problema del ébola, a diferencia de otros virus, es que presenta un rango de hospedadores muy alto. Como explica el experto Luis M. Mateos, el virus de la viruela sólo es capaz de infectar a humanos, mientras que el del ébola cuenta con reservorios silvestres, siendo capaz de afectar a murciélagos.
Éstos diseminan la enfermedad sin presentar síntomas, que sí manifiestan monos y seres humanos, por lo que rastrear su origen es realmente complejo. En el caso del brote actual, una investigación publicada en New England Journal of Medicine determinó que el inicio de la epidemia puede situarse en marzo, cuando un niño de dos años fue infectado por el virus en Guinea.
¿Por qué es tan peligroso el virus?
Las dificultades para combatir el ébola no estriban sólo en su amplio rango de hospedadores. Su ataque mortífero responde a su mecanismo de acción. Al igual que otros virus, este organismo trata de controlar la maquinaria molecular de nuestras células. En particular, su diana se centra en las células endoteliales de los vasos sanguíneos, ya que trata de destruirlas a toda costa.
Ésta es la razón por la que el virus del ébola provoca hemorragias masivas. La única forma que tenemos de combatir su infección es que nuestro cuerpo sea capaz de producir los suficientes anticuerpos como para ‘neutralizar’ su ataque. Porque no, el mortal virus no tiene cura todavía.
¿Cómo se transmite? ¿Es fácil contagiarse?
No es fácil contagiarse por ébola. Y es que a diferencia de otros patógenos, el virus no se transmite por el aire o el agua. La vía de transmisión es el contacto directo por sangre y otros fluidos corporales, tales como orina, lágrimas, heces, saliva, sudor o semen de otras personas infectadas. La contaminación vírica también puede venir de manera directa, a través de la exposición a objetos con restos de secreciones, como sábanas, agujas o ropa del paciente.
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Don Pfritzer (Wikimedia)
Es importante añadir que el contacto directo o indirecto también puede venir a través de animales salvajes vivos o muertos, que aunque no presenten los síntomas, sí puedan portar la enfermedad. Algunos ejemplos son los ya citados murciélagos o monos, además de antílopes selváticos. El consumo de carne mal cocinada también puede ser una fuente de enfermedad.
¿Cómo se detectan los casos positivos de ébola?
En el caso de la paciente ingresada en Madrid, hemos tardado seis días en conocer los resultados positivos de las pruebas practicadas. ¿Qué análisis han de realizarse para la detección de la infección? Si sólo han pasado unos días tras la aparición de los primeros signos, podremos llevar a cabo estas investigaciones:
Aislamiento vírico en sangre (detección por microscopía electrónica),
Detección enzimática mediante ELISA (presencia de antígenos del virus en sangre o anticuerpos del paciente frente al ébola)
Realización de una PCR para determinar si existe o no genoma viral en la sangre del paciente
Si por contra queremos analizar la presencia del virus cuando haya transcurrido más tiempo durante el curso de la enfermedad, o bien en el momento en el que el paciente se haya recuperado, podremos realizar la siguiente prueba:
Análisis enzimático para detectar la presencia de anticuerpos del paciente en sangre para combatir el ataque viral, en particular las inmunoglobulinas M y G (IgM e IgG)
En el caso de pacientes que hayan fallecido, se pueden llevar a cabo análisis retrospectivos con estos tres tipos de estudios:
Análisis inmunohistoquímico
PCR para determinar la presencia de genoma viral
Aislamiento de las partículas víricas y determinación por microscopía electrónica
¿Qué es el período de incubación? ¿Cuándo aparecen los primeros síntomas?
La Organización Mundial de la Salud definió ‘período de incubación’ como el intervalo de tiempo desde la infección hasta la aparición de los primeros síntomas. En el caso del virus del Ébola, pueden transcurrir de 2 a 21 días para que se observen los primeros signos de la infección.
Cada enfermedad infecciosa presenta un período de incubación diferente. Por ejemplo, el sarampión cuenta con un período que varía entre los 7 y los 18 días, mientras que la salmonella tarda entre 6 y 72 horas en provocar los primeros síntomas.
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Comunidad de Madrid
El segundo misionero español afectado por ébola, Manuel García Viejo, falleció el pasado 25 de septiembre tras permanecer hospitalizado durante cuatro días. La profesional sanitaria comenzó a mostrar los primeros síntomas el día 30 de septiembre, por lo que su periodo de incubación osciló entre los 4 y los 9 días.
¿Existe riesgo de contagio durante el período de incubación?
Sólo una vez finalizado el período de incubación, y en el momento en el que se aprecian los signos iniciales, el paciente se vuelve contagioso. Es decir, el riesgo de posible contagio de la mujer española estaría focalizado en las fechas posteriores al 30 de septiembre, y en personas que hayan tenido un contacto muy directo con ella.»El período de incubación no ha superado los 9 días»
En ese sentido, el marido de la auxiliar y el personal sanitario que la ha atendido en el Hospital de Alcorcón primero, y en el Carlos III después, están siendo vigilados epidemiológicamente. Si transcurridos 21 días no han manifestado síntomas, no están infectados.
¿Puede vivir el virus fuera del cuerpo humano?
Como se explica desde la Agencia de Salud Pública de Canadá, el virus es capaz de vivir fuera del hospedador. Esta habilidad hace todavía más compleja la lucha contra el ébola y nos obliga a tomar múltiples precauciones. En particular, la capacidad de vivir fuera del cuerpo humano es diferente dependiendo de las condiciones:
En sangre y superficies contaminadas: durante semanas a bajas temperaturas (alrededor de los 4ºC)
Sobre materiales como el plástico, la silicona o el aluminio: en condiciones de oscuridad, temperaturas entre 20-25ºC y humedad relativa del 30-40%, puede sobrevivir durante horas. Su estabilidad es, sin embargo, menor que otros virus hemorrágicos (como por ejemplo el Lassa virus)
En medio de cultivo de tejidos, tras un proceso de secado y almacenamiento a 4ºC, se ha observado que las partículas víricas pueden resistir más de 50 días
«El virus es capaz de vivir fuera del hospedador» Una investigación publicada en The Journal of Infectious Diseases demostró en 2007 la capacidad del virus del Ébola de sobrevivir en fluidos corporales y ropas, una vez que perdían el contacto directo con el organismo infectado.
En saliva, por ejemplo, el virus aparece hasta el octavo día después de la observación de los primeros síntomas. Otras secreciones mantienen un tiempo de ‘supervivencia’ mayor. Por ejemplo, las partículas víricas fueron positivas en leche materna y semen 15 y 40 días después, cuando ya no era posible detectar el virus en sangre. Este hallazgo coincide con las recomendaciones sanitarias, que establecen que el semen puede mantenerse infectivo durante las siete semanas siguientes, por lo que el contacto sexual con un paciente debe evitarse en ese período.
¿Cuál es el protocolo de actuación?
De nuevo, la Organización Mundial de la Salud y los CDC han explicado las recomendaciones a seguir ante casos positivos de ébola. Resulta lógico pensar que los profesionales médicos presentan un mayor riesgo de contagio, por lo que deben extremar al máximo las precauciones.
En primer lugar, las personas afectadas deben ocupar habitaciones individuales, separadas del resto de pacientes. El acceso a estas áreas hospitalarias debe restringirse, y para entrar en estos espacios, los sanitarios han de llevar un equipo protector personal, que incluya como mínimo guantes, bata impermeable, botas o zapatos cerrados protegidos por calzas, mascarilla y gafas protectoras para evitar salpicaduras.
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World Health Organization
A pesar de las informaciones publicadas en algunos medios, las recomendaciones obligan a que el personal sanitario lleve guantes, sin que expliquen más sobre el uso de cinta aislante. Únicamente en Estados Unidos se aconseja, si es posible, el uso doble de guantes.
En el caso español, la vestimenta de los profesionales viene regulada por el Real Decreto 664/1997. Parece ser que las quejas de los colectivos médicos en España sobre el inadecuado equipamiento y la escasez de formación no son únicas. Y es que en las últimas horas el personal de enfermería de EEUU también ha criticado las medidas adoptadas allí.
¿Qué seguridad requiere la investigación del ébola? ¿Qué nivel de bioseguridad garantizamos en España?
Como hemos visto, el manejo del ébola requiere el respeto escrupuloso de las medidas de seguridad. Y para poder investigar con virus del ébola o atender a pacientes afectados, debemos conocer los niveles de bioseguridad que existen, para así protegernos de manera adecuada:
Nivel 1 de bioseguridad: se trata de microorganismos bien estudiados, que no infectan a humanos o animales, y cuyo riesgo de infección es mínimo.
Nivel 2 de bioseguridad: hablamos de patógenos que pueden causar alguna enfermedad en animales, pero que en general no suponen un riesgo para la sociedad. Destaca, por ejemplo, la bacteria Salmonella.
Nivel 3 de bioseguridad: en este caso, analizamos microorganismos que puede causar importantes enfermedades en animales o seres humanos. El riesgo de infección es alto, pero existen tratamientos contra este ataque. Podríamos citar a las bacterias Mycobacterium tuberculosis, Brucella y a muchos tipos de virus.
Nivel 4 de bioseguridad: nos encontramos ante patógenos con un riesgo alto, que producen enfermedades graves, y cuya transmisión resulta bastante sencilla. No podemos aplicar tratamientos o medidas preventivas contra ellos, y su mortalidad también es elevada.
En el caso del virus del ébola, se trata de uno de los tipos víricos más dañinos y peligrosos, pues pertenece al grupo 4 de bioseguridad. Y si cuando citábamos a Piot, explicábamos que pocos centros mantenían las garantías de bioseguridad, las cosas no han avanzado demasiado, por desgracia. En este vídeo de la Sociedad Americana de Microbiología, vemos cómo son las instalaciones de un laboratorio de bioseguridad de nivel 4:
La pregunta es importante: ¿cuenta España con laboratorios de seguridad P4? En esta revisión publicada en PLOS Pathogens en 2013, se demuestra que sólo hay ocho centros en Europa que garanticen los niveles de bioseguridad exigidos para manejar el ébola: uno en Francia, dos en Alemania, dos en Reino Unido, uno en Suiza, otro en Italia y el último en Hungría. Ninguno en España.»España no cuenta con laboratorios de bioseguridad de nivel 4″
Además, según denunció en los juzgados el personal de enfermería de los Servicios de Urgencia e Intensivos del Hospital General de La Paz, los recortes habían provocado que el centro del Carlos III, conocido por ser de referencia frente a pandemias y enfermedades emergentes, pasara a ser un hospital de media y larga estancia.
Esta decisión, recogida en el Plan de medidas de garantía de la sostenibilidad del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid, hizo que las unidades e infraestructuras dedicadas a enfermedades infecciosas, así como el personal formado para casos de ese tipo, pasaran a integrarse «en otros hospitales de la red». La crisis y los recortes en servicios públicos han hecho que las garantías sobre la salud pública que antes podían cumplirse, hoy queden en entredicho.
¿Qué medidas preventivas existen para evitar el contagio?
Según comunicó el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias en abril, los pasos a seguir ante un caso en investigación o confirmado de ébola son los siguientes:
Comunicación urgente a todas las personas o servicios que vayan a estar implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras
Aislamiento estricto del paciente. De acuerdo a esta guía, el transporte deberá realizarse en una ambulancia preparada para ello, y todo el personal que trate directamente con la persona deberá portar el equipamiento protector citado antes. El ingreso se hará en una habitación individual con acceso restringido (en todo momento debe quedar registrado quién entra y sale de ese área). Por otro lado, el instrumental médico deberá ser de uso exclusivo, y en el caso de que tenga que ser reutilizable, se garantizará la correcta esterilización. Por último, debe evitarse la emisión de aerosoles (por ejemplo, la ropa de vestir y de cama del paciente no pueden ser manipuladas ni aireadas).
Seguridad del personal sanitario. Las recomendaciones siguen los consejos establecidos por la OMS y los CDC, indicando que es necesario el uso de guantes dobles o mascarillas con respirador, entre otra equipación. Las muestras extraídas del paciente deben guardarse en bolsas selladas, para que no exista contacto directo con sus secreciones o fluidos. La guía indica que las muestras clínicas han de manipularse en cabinas de seguridad biológica de clase II, con niveles de bioseguridad tipo 3. En ese sentido, la Federación de Científicos de Estados Unidos muestra que pueden usarse cabinas de seguridad de tipo II o III si las instalaciones están confinadas siguiendo los niveles de bioseguridad máximos. Por último, todo el material y espacios que hayan tenido contacto con el paciente deben desinfectarse con una dilución 1:100 de hipoclorito sódico (lejía).
¿Existe riesgo de epidemia en España?
A pesar del alarmismo generado en las últimas horas, debemos estar tranquilos: el riesgo de contagio de ébola es bajo. Aunque las actuaciones políticas no hayan sido del todo adecuadas, el hecho de que el virus no se transmita por el aire o el agua reduce las posibilidades de infectarnos.
De hecho, la paciente afectada por ébola estuvo de vacaciones tras la muerte del segundo misionero español y antes de ser ingresada. ¿Qué riesgo hay de que pudiera afectar a otras personas? Como explican desde el European Centre for Disease Prevention and Control, hay pocas posibilidades de que una persona febril y ambulante, que contacte casualmente con otra, pueda transmitir el virus en situaciones como la de estar en mismo transporte público.
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No sucede lo mismo en el caso de que se haya mantenido un contacto directo con un caso probable o positivo de ébola, como decíamos. Para que el riesgo sea alto, debe haber contacto con fluidos o secreciones de la persona afectada, haber ocurrido un accidente con las muestras clínicas que se manipulan, participar en ritos funerarios sin protección adecuada o mantener contacto con animales de zonas con ébola.
Si se trata de un contacto estrecho, debemos extremar las precauciones durante los 21 días siguientes, como en el caso de familiares o personal sanitario. Por eso no se entiende que, desde la perspectiva de la salud pública, no haya habido un control más estricto sobre la salud de la auxiliar afectada. Aun así, el riesgo de epidemia en España es muy bajo, por lo que debemos evitar en lo posible el alarmismo generado.
¿Podemos utilizar vacunas para prevenir la infección?
En una reunión mantenida por la OMS a principios de septiembre, se evaluaron las vacunas y tratamientos disponibles contra el ébola. Por desgracia, las medidas preventivas y terapéuticas están todavía en fase de estudio.
Hasta el momento se han identificado dos potenciales vacunas, que están siendo estudiadas en voluntarios sanos y en un reducido grupo de pacientes (fases clínicas I y II, respectivamente). La OMS ha decidido priorizar el desarrollo de estas vacunas, que podrían estar disponibles en los próximos meses para personal sanitario:
Vacuna recombinante del virus de la estomatitis vesicular (VSV-EBO), que induce una respuesta inmune específica frente al virus del Ébola
Vacuna no replicativa del adenovirus tipo 3 del chimpancé (ChAd-EBO), que contiene un gen que codifica para una proteína de la superficie del virus del Ébola
¿Qué tratamientos hay contra el ébola?
Por desgracia, el peor brote de ébola de la historia nos ha pillado sin que las investigaciones hubieran concluido. Al igual que ocurre con las vacunas, las terapias aún no han sido probadas con las suficientes garantías en seres humanos, de forma que no conocemos su eficiencia y seguridad al 100%. Actualmente existen los siguientes tratamientos experimentales:
ZMapp (Mapp Biopharmaceuticals), que consiste en una mezcla de tres anticuerpos monoclonales que bloquean e inhiben al virus
TKM-Ebola (Tekmira), un fármaco basado en el mecanismo de RNA de interferencia
Favipiravir/T-705 (MediVector), un inhibidor de la ARN polimerasa viral, que ya se había propuesto como terapia contra el virus de la gripe
Algunos de estos tratamientos, como el ZMapp o el TKM, han sido usados de manera experimental con algunos de los pacientes afectados por ébola. Los resultados no pueden ser concluyentes, ya que no sabemos si en los casos donde ha habido recuperación, se debe a una respuesta inmune de las personas infectadas, o a la ayuda de la terapia. Por desgracia, la disponibilidad de los fármacos es limitada, ya que Mapp Biopharmaceuticals anunció en agosto que no tenía más unidades del tratamiento.
¿Se ha utilizado plasma de personas curadas de ébola?
Debido a la limitada disponibilidad de terapias con las que contamos, la propia Organización Mundial de la Salud ha autorizado y priorizado otro tipo de tratamientos, como el uso de plasma de personas ya curadas. En estos casos, se supone que los pacientes han desarrollado anticuerpos suficientes y eficientes como para neutralizar al virus, por lo que podrían convertirse en una ‘fábrica experimental’ de tratamientos para otras personas afectadas.
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Asalegault(deviantArt)
Esta idea surgió en 1976, cuando una mujer infectada por ébola recibió sangre de otro paciente que se había curado de la enfermedad. Los resultados, sin embargo, no fueron positivos. En 1995, se probó de nuevo esta terapia experimental en ocho personas con ébola, de las que siete se recuperaron. A pesar de este buen dato, los experimentos han sido limitados como para atribuir la cura al uso de plasma sanguíneo.
De hecho, durante este último brote de ébola, al menos tres pacientes han recibido plasma de personas curadas y han presentado buenos resultados. De nuevo, es importante investigar con mayor profundidad esta posible terapia, para conocer si puede ser una alternativa médica de futuro.
Como ha anunciado hoy en el Congreso Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, Calidad e Innovación, la paciente española ya está recibiendo diversas opciones terapéuticas experimentales. El uso de plasma de personas convalecientes, según Vinuesa, «da resultados difíciles de interpretar».
¿Qué se hace con los restos de una persona fallecida por la infección?
Si por desgracia el paciente fallece por ébola, el Ministerio de Sanidad prohíbe la realización de la autopsia, debido a la alta carga viral que presenta el cadáver. En los dos casos de misioneros españoles afectados por ébola, se ha procedido a la incineración de los restos para no correr riesgos.
Y es que una de las razones de la extensión del virus en el continente africano es la realización de prácticas funerarias. En estos ritos, los familiares y allegados contactaban directamente con los restos y fluidos de la persona fallecida, provocando el contagio por el virus.
¿Por qué ha habido otro contagio si no existía riesgo aparente?
Éste es uno de los grandes interrogantes del caso español. No hay duda de que, habiendo contacto directo entre la auxiliar de enfermería y el misionero, las razones detrás del contagio pueden deberse a un fallo en el protocolo o a un error humano. De momento, es demasiado temprano como para aventurarse a lanzar hipótesis y hacer saltar las alarmas.
¿Por qué la paciente no ingresó cuando comenzaron los síntomas?
Probablemente ésta sea la duda más seria del caso español. Como hemos comentado anteriormente, el no tomar medidas preventivas ante los primeros síntomas de fiebre y astenia de la paciente gallega resulta difícil de explicar. No obstante, es importante esperar a los resultados de las investigaciones de las autoridades sanitarias.
Los fallos relacionados con la crisis del Ébola parecen no ser aislados. Y es que a pesar de la dudosa gestión sanitaria de Madrid, un paciente infectado en Estados Unidos acudió a su centro médico aquejado de diversos síntomas. Fue tratado con antibióticos, y tres días después regresó al Nebraska Medical Center. Padecía ébola.
¿Qué actuaciones deben realizarse sobre las personas que han tenido contacto directo con la paciente?
Como explicábamos, se debe realizar un seguimiento directo y estricto de las personas que han tenido un contacto directo con la trabajadora (especialmente su marido y personal sanitario) durante los siguientes 21 días.
La evaluación epidemiológica se realiza, según indicó ayer Antonio Alemany, determinando la temperatura dos veces al día. En este momento, la familia de la paciente y 30 sanitarios están siendo analizados. La gerente del Hospital La Paz ha indicado en rueda de prensa que hay cuatro personas ingresadas (la mujer y su marido, un viajero y una paciente asintomática).
No hay duda de que existen interrogantes importantes sobre la gestión de la crisis del ébola en Madrid. Este problema de salud pública ya es una realidad, por desgracia, y para abordarlo es preciso tratar a la paciente y extremar las precauciones para con sus allegados.
Sin embargo, el primer contagio secundario de ébola debe hacernos preguntar qué ha fallado y por qué no estábamos preparados. Sin levantar alarmismos, pero pidiendo las responsabilidades políticas de los que han coordinado esta grave situación sanitaria.